Internação

Formulário de Finalização de Internação

Preencha os dados para que a equipe da MRM possa organizar a continuidade do atendimento com mais agilidade, sigilo e responsabilidade.

Dados do responsável Dados do paciente Unidade e modalidade Atendimento 24h

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Acolhimento para finalização de internação na MRM

Antes de enviar

Este formulário ajuda a equipe a organizar as informações iniciais da internação. O envio não substitui a conversa com a equipe da MRM e cada caso deve ser avaliado individualmente.

Responsável

Dados do responsável pelo atendimento.

Nome completo do responsável* CPF do responsável RG do responsável Telefone/WhatsApp* E-mail Grau de parentesco/vínculo*

Paciente

Dados da pessoa que será acolhida.

Nome completo do paciente* CPF do paciente RG do paciente Data de nascimento Idade* Nome da mãe

Endereço e unidade

Localização e preferência de acolhimento.

Cidade/Estado do paciente* Endereço completo Unidade/região de interesse* Previsão desejada de entrada

Tipo de internação

Informações para direcionamento inicial.

Modalidade* Paciente aceita ajuda?* Existe risco, crise ou surto no momento?* Precisa de remoção/abordagem?

Resumo do caso*

Saúde e cuidados

Informações importantes para a equipe.

Usa medicamentos atualmente? Possui alergias? Possui diagnóstico ou comorbidade? Já passou por internação antes?

Observações adicionais

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